[별지 제1호서식] <개정 2007.11.28>
□과징금 물납신청서 □이행강제금												처리기간
												15 일
신청인		①성명 (법인은 명칭 및 대표자 성명)							②주민등록번호
		③주소 (법인은 소재지)			전화번호( )
부과 및 물납신청내역
④구분			⑤부과금액(원)			⑥납부기한			⑦물납하고자 하는 금액(원)
물납대상부동산명세
⑧종류		⑨소재지		⑩면적(□)				⑪□당 가액(원)			⑫총금액(원)
계
「부동산실권리자 명의등기에 관한 법률 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명(인) (시장□군수□구청장) 귀하
구비서류	신청인 제출서류						담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)						수수료
	1. 인감증명서(1부)(본인 신청 시 생략)						토지 및 건물 등기부등본(1부)						없 음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
□④란에는 과징금 또는 이행강제금 중 해당되는 것을 기재합니다. ⑧란에는 토지 및 건축물 등으로 해당 부동산의 종류를 기재합니다.
210mm□297mm (인쇄용지 70g/□)